膵がん・胆道がん
膵がん・胆道がん（腹痛・背中の痛み）｜東新宿駅前こばやし消化器内科｜
膵がん・胆道がん
膵がんおよび胆道がん（胆管がん、胆嚢がん、乳頭部がん）は、解剖学的に隣接し、機能的にも密接に関連する「膵胆道系」から発生する悪性腫瘍です。これらの臓器は胃や十二指腸の奥深くに位置する後腹膜臓器であり、初期段階では無症状であることから「沈黙の臓器」と呼ばれます。がんが進行し、胆汁の通り道（胆管）が閉塞して生じる「黄疸」や、神経への浸潤による「背部痛」、急激な「糖尿病の悪化」などを契機に発見されることが大半です。周辺の主要な血管や神経、リンパ組織が豊富に存在するため、微小な段階から容易に周囲へ浸潤し、極めて早期から転移をきたすという生物学的な悪性度の高さが特徴です。根治を期待できる唯一の治療法は外科的切除ですが、発見時に切除可能であるケースは全体の2割程度にとどまります。そのため、いかに微小な変化を早期に捉えるかが生命予後を左右する最大の鍵となります。
発生する部位によって、あらわれる症状のタイミングと性質が大きく異なります。
膵臓の頭部（右側）に発生した膵頭部がんや、胆管がんにおいて最も重要なサインです。腫瘍が胆汁の通り道である胆管を物理的に塞ぐことで、行き場を失った胆汁中のビリルビンが血液中に逆流します。これにより、皮膚や白目が黄色く染まる、尿がコーラのように濃い茶褐色になる、便の色が白っぽくなる（灰白色便）、全身の強いかゆみが生じる、といった症状があらわれます。痛みを伴わない黄疸（無痛性黄疸）は、悪性腫瘍を強く疑う客観的な所見です。
膵臓の体部から尾部（左側）に発生した膵がんでは、胆管から離れているため黄疸が出にくく、発見が遅れる傾向にあります。腫瘍が膵臓の背側にある神経叢（腹腔神経叢）に直接浸潤すると、みぞおちの奥の鈍い痛みや、背中から腰にかけての持続的な重苦しい痛み（放散痛）を引き起こします。食事とは無関係に持続し、体を丸めると少し和らぐ傾向があります。
膵臓の細胞が破壊されることや、腫瘍から分泌される物質がインスリンの働きを阻害する（インスリン抵抗性を引き起こす）ことにより、これまで正常だった血糖値が急激に上昇することがあります。
がん細胞が栄養を奪い、また食欲不振が重なることで、数ヶ月単位で体重が激減します。
膵臓は、消化酵素（膵液）を分泌する外分泌腺と、インスリンなどのホルモンを分泌する内分泌腺から構成される臓器です。膵がんの約90%以上は、膵液の通り道である「膵管」の上皮細胞から発生する「浸潤性膵管がん」です。
一方、胆道がんは、肝臓で作られた胆汁を十二指腸へと運ぶ経路（胆道）に発生するがんの総称であり、発生部位によって「肝外胆管がん」「胆嚢がん」「十二指腸乳頭部がん」に細分化されます。
これら膵胆道がんに共通する病理学的な最大の特徴は、がん細胞の周囲に非常に豊富で硬い線維組織を形成する（間質結合織の増生：デスモプラスティック反応）ことです。この分厚い線維の壁により、腫瘍そのものが極めて硬くなり、周囲の組織を巻き込みながら増殖するとともに、抗がん剤などの薬効成分が腫瘍の中心部に到達しにくいという、治療を難渋させる解剖学的な障壁を生み出しています。
膵がんおよび胆道がんの最も恐ろしい特性は、腫瘍が比較的小さい段階から、周囲の重要な血管（上腸間膜動脈や門脈、腹腔動脈など）に直接浸潤し、外科的な切除を困難にすることです。さらに、膵臓や胆道の周囲にはリンパ管や神経のネットワークが網の目のように張り巡らされているため、がん細胞が神経の束に沿って這うように進む「神経周囲浸潤」や、リンパ節への転移を早期から極めて高い頻度で引き起こします。
また、血液の流れに乗って肝臓に転移する（血行性転移）リスクや、がん細胞がお腹の中に散らばる（腹膜播種）リスクも高く、目に見える大きな腫瘍を外科的に完全に切除できたように見えても、すでに顕微鏡レベルの微小な細胞が全身に散らばっている（微小転移）ことが多いため、術後の再発率が非常に高いという厳格な生物学的特性を持ちます。
膵がんおよび胆道がんの発症には、長年の生活習慣と遺伝的背景、および特定の基礎疾患が複雑に絡み合っています。
環境要因として最も強力で確実な発がんリスクは「喫煙」です。また、慢性膵炎の既往、肥満、大量のアルコール摂取、長期間罹患している糖尿病は独立した危険因子です。遺伝的要因としては、血縁者に膵がんの患者さんが複数いる「家族性膵がん」の家系や、BRCA1/2遺伝子変異（遺伝性乳がん卵巣がん症候群）などの特定の遺伝子異常を持つ方は、生涯にわたる発症リスクが著しく高いことが証明されています。
解剖学的な異常である「膵胆管合流異常」が最も重要な発がんの引き金となります。これは、本来十二指腸の壁の中で合流するはずの膵管と胆管が、壁の外側で合流してしまう先天的な異常です。これにより、強力な消化液である膵液が胆道内に逆流して滞留し、胆管や胆嚢の粘膜に持続的なダメージ（慢性炎症）を与えることで、極めて高確率でがんを引き起こします。また、原発性硬化性胆管炎（PSC）や、サイズの大きい胆嚢ポリープ、特定の寄生虫感染なども胆道がんのリスク要因として確立されています。
膵胆道系の領域は複雑な解剖学的構造を持つため、単一の検査で確定診断を下すことは不可能であり、複数の画像モダリティを組み合わせた客観的な評価が不可欠です。
・血液検査
腫瘍マーカー（CA19-9、CEA、DUPAN-2など）や、胆道系酵素（ALP、γ-GTP）、ビリルビンの数値を測定します。また、糖尿病の急激な悪化を捉えるためにHbA1cを確認します。
・腹部超音波（エコー）検査
体への負担がない第一段階の検査です。胆管の拡張や膵管の拡張、胆嚢の異常を捉えるのに優れますが、皮下脂肪や胃腸のガスの影響で膵臓全体を観察しきれない死角が存在します。
・ダイナミック造影CT・MRI（MRCP）検査
造影剤を急速に注射し、血流の時間的な変化を複数回撮影することで、周囲の主要血管への浸潤の有無や、切除が可能かどうかをミリ単位で立体的に評価します。MRCP（磁気共鳴膵胆管造影）は、膵管と胆管のいびつな狭窄や拡張の形状を非侵襲的に描き出す重要な検査です。
・超音波内視鏡検査（EUS）
胃カメラの先端に超音波プローブを取り付け、胃や十二指腸の壁越しに至近距離から膵臓や胆道を観察します。CTでは捉えられない数ミリの微小な病変を発見するための最も高解像度な検査です。腫瘍が確認された場合は、そのまま胃の中から針を刺して細胞を採取する（EUS-FNA）ことで、確定診断（病理組織診断）および遺伝子パネル検査のための検体確保をおこないます。
・内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）
十二指腸の出口から細いチューブを挿入し、直接造影剤を注入して胆管や膵管を検査します。同時に細胞を採取したり、黄疸を解除するためのステント（プラスチックや金属の管）を留置したりする治療を兼ねて実施されます。
膵がんおよび胆道がんの治療は、腫瘍の広がり（ステージ）と主要血管への浸潤の有無に基づいて、手術、化学療法（抗がん剤）、放射線療法を組み合わせた集学的治療がおこなわれます。
腫瘍が主要な動脈（上腸間膜動脈や腹腔動脈など）に浸潤しておらず、遠隔転移がない場合（切除可能）に適応となります。発生部位に応じて、膵頭部や胆管がんでは「膵頭十二指腸切除術（PD）」、膵体尾部では「膵体尾部切除術」といった非常に難易度が高く体への負担が大きい手術がおこなわれます。
目に見えない微小転移を根絶し、再発率を下げるため、手術の前に数ヶ月間抗がん剤を投与する「術前補助化学療法」が現在の標準治療として確立しています。手術で取り切れるかどうかの境界線上にある腫瘍（ボーダーライン切除可能）に対しても、強力な抗がん剤や放射線を先行しておこない、腫瘍を縮小させてから手術に持ち込む戦略（コンバージョン手術）が積極的にとられています。
手術が不可能な場合（切除不能・遠隔転移あり）は、全身に散らばったがん細胞の増殖を抑え、生存期間の延長と生活の質の維持を図るため、複数の薬剤を組み合わせた強力な化学療法（FOLFIRINOX療法やゲムシタビン＋ナブパクリタキセル療法など）がおこなわれます。また、遺伝子検査の結果に基づいて、特定の遺伝子変異（BRCA変異やマイクロサテライト不安定性など）に合致する分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬が使用できるケースも存在します。
黄疸による肝機能障害や全身の強いかゆみを取り除くため、内視鏡を使って胆管にステントを留置する処置は命に関わるため最優先でおこなわれます。また、がんによる激しい痛みを和らげるための医療用麻薬の適切な使用や、神経ブロック注射など、苦痛を取り除く緩和ケアは「末期」におこなうものではなく、診断されたその日から並行して開始することが極めて重要です。
Q.腫瘍マーカーが正常範囲内でしたが、膵がんの心配はないと考えてよいですか？
A.腫瘍マーカーが正常であっても、膵がんや胆道がんを否定することは絶対にできません。早期の段階では腫瘍マーカーの数値が上昇しないケースが多々あり、逆にがんがなくても別の理由で数値が上がることもあります。血液検査のみで安心せず、超音波内視鏡（EUS）や造影CTなどの画像評価をうけることが不可欠です。
Q.急に糖尿病が悪化したのですが、膵臓の検査をうけるべきですか？
A.受診を強く推奨します。特に中高年になってから初めて糖尿病と診断された場合や、これまで食事制限や薬で良好にコントロールされていた血糖値が急激に悪化した場合、その背後に膵がんが隠れている可能性が医学的に強く示唆されます。直ちに消化器内科を受診し、詳細な膵臓の画像検査をうけていただくことを推奨します。
Q.黄疸が出たら、もう手遅れ（末期）ということですか？
A.黄疸が出たからといって必ずしも末期や手遅れというわけではありません。膵頭部や胆管にがんができた場合、腫瘍のサイズが比較的小さい段階でも、位置的に胆汁の通り道を塞いでしまうため、早期に黄疸の症状があらわれることがあります。黄疸は病気を早期に発見するための重要なサインとして捉え、速やかに黄疸を解除する処置と精査をおこなう必要があります。
膵がんや胆道がんは、自覚症状があらわれた時点ですでに進行していることが多いという厳しい現実があります。だからこそ、体からのわずかなSOSを見逃さないことが唯一の対抗手段となります。
「白目や皮膚が黄色っぽくなってきた」「尿の色が急に濃い茶褐色になった」「便が白っぽい灰色になった」という黄疸の兆候があらわれた場合は、一刻を争う事態です。胆管炎を併発して敗血症に至る危険性があるため、ためらわずに救急外来や消化器内科を受診してください。
また、食事と関係なく持続するみぞおちから背中にかけての鈍い痛み、急激な体重減少、そして突然の糖尿病の発症や悪化は、膵胆道系に重大な異常が起きていることを示す極めて重要な警告です。これらの症状に思い当たる節がある方は、自己判断で様子を見ることなく、速やかに専門的な医療機関を受診し、腹部超音波やCT、EUSといった客観的な精密検査をうけてください。