胃粘膜下腫瘍とは｜新宿・東新宿駅前こばやし消化器内科

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胃粘膜下腫瘍

胃粘膜下腫瘍とは｜新宿・東新宿駅前こばやし消化器内科

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サマリー（時間がない方はこちらをどうぞ）

胃粘膜下腫瘍（SMT：Submucosal Tumor）は、胃の壁を構成する層のうち、表面の「粘膜」よりも深い層（粘膜下層や固有筋層など）から発生し、胃の内腔に向かって盛り上がる病変の総称です。ピロリ菌などを背景に表面の粘膜から発生する一般的な「胃がん」とは、発生のメカニズムや細胞の起源が異なります。

多くのケースで初期症状はなく、健康診断の胃カメラ（上部消化管内視鏡検査）で見つかることがあります。完全に良性の「脂肪腫」や「異所性膵（いしょせいすい）」など経過観察でよいものがある一方で、数センチ以上に成長すると転移のリスクを持つ「消化管間質腫瘍（GIST）」や「神経内分泌腫瘍（NET）」が含まれていることがあります。

確認しておきたいこと

  • 良性と悪性の見極め：表面が正常な粘膜で覆われているため、超音波内視鏡（EUS）などを用いた評価が行われます。
  • 経過観察か治療か：サイズや所見に応じて、経過観察または外科的手術が検討されます。

症状について

胃粘膜下腫瘍の症状は、腫瘍の「サイズ」「発生部位」、表面粘膜の状態によって異なります。

無症状（多くのケース）

  • 無症状：腫瘍が2センチメートル未満と小さい段階では、胃の運動機能への影響が少なく、自覚症状がないことが多くあります。

出血に伴う症状・通過障害

  • 出血に伴う症状（吐血・黒色便）：腫瘍が大きくなると、頂上部分の粘膜が引き伸ばされ、潰瘍（デレ形成）を生じることがあります。ここから出血すると、コーヒーの残りかすのような血を吐く（吐血）、便が黒いタール状になる（黒色便）といった症状が現れ、鉄欠乏性貧血（動悸、息切れ、めまい）が進行することがあります。
  • 通過障害および腹部膨満感：胃の出口（幽門部）や入り口（噴門部）付近に大きな腫瘍がある場合、食べ物の通過に影響し、食後の嘔吐、胃もたれ、早期飽満感などが現れることがあります。

病気の概要

胃の壁は内側から「粘膜」「粘膜下層」「固有筋層」「漿膜下層」「漿膜」という5層構造をしています。「粘膜下腫瘍」は特定の病名ではなく、内視鏡で観察した際に「正常な粘膜の下に何かが埋まって隆起している形態」がみられる場合の総称です。

胃に多くみられる粘膜下腫瘍

  • GIST（消化管間質腫瘍：Gastrointestinal Stromal Tumor）：胃の運動のペースメーカーの役割を担う「カハール介在細胞」に由来する腫瘍で、胃の粘膜下腫瘍の半数以上を占めるとされています。
  • その他：脂肪組織からなる「脂肪腫」、筋肉の層から発生する「平滑筋腫」、膵臓の組織が迷い込んで発生した「異所性膵」、末梢神経由来の「神経鞘腫」、ホルモンを分泌する細胞由来の「神経内分泌腫瘍（NET）」など、多様な組織型が含まれます。

病気の特徴

内視鏡で観察すると、周囲の正常な胃粘膜となだらかに連なる半球状の隆起として見えます。

脂肪腫

内視鏡の器具（鉗子）で押すとクッションのように柔らかくへこむ「クッション・サイン」や、黄色みがかった色調がみられることがあります。

異所性膵

頂上部分にへそのような小さなくぼみ（中心陥凹）を伴うことが特徴です。

GIST

一般的な胃がんのようなリンパ節転移は起こしにくいとされていますが、血流に乗って肝臓に転移する（血行性転移）、お腹の中に広がる（腹膜播種）といったリスクと関連することが知られています。腫瘍の大きさと、細胞分裂のスピード（核分裂像の数）によって、リスクの評価が行われます。

原因・背景

胃がんの主な発生要因が「ピロリ菌感染」「塩分の過剰摂取」「喫煙」であるのに対し、胃粘膜下腫瘍の多くはこれらの環境要因や生活習慣との直接的な関連は確認されていません。

GISTの発症に関わる要因

  • 遺伝子変異：細胞の増殖をコントロールする「c-kit遺伝子」または「PDGFRA遺伝子」に変化が生じ、細胞分裂のシグナルが活発な状態になることが、発症に関係していることが分かっています。多くは偶発的な遺伝子変異（散発性）によるものと考えられています。

検査で分かること

腫瘍が正常な粘膜の下（深部）にあるため、通常の胃カメラで表面を数ミリ採取するだけの生検では「異常なし」という結果になることがあります。そのため、以下の検査を組み合わせて評価します。

主な検査方法

  • 超音波内視鏡検査（EUS）：胃粘膜下腫瘍の評価において重要な検査です。胃カメラの先端から超音波（エコー）を当て、胃の壁の断層画像を観察します。腫瘍が第3層（粘膜下層）から発生しているか、第4層（固有筋層）から発生しているかを確認し、内部の均一性や血流の状態を評価することで、GISTや脂肪腫などの傾向を確認します。
  • 超音波内視鏡下穿刺吸引法（EUS-FNA/FNB）：GISTなどが疑われる場合、EUSの画像を見ながら腫瘍に針を刺し、組織を採取する検査です。採取した組織に「c-kitタンパク（CD117）」などの染色を行い、診断につなげます。
  • 造影CT検査：腫瘍が胃の壁の外側にどの程度成長しているか、肝臓転移や腹膜播種といった転移の有無を確認します。当院では必要に応じて、提携する高度医療機関と連携して実施します。

治療方針について

腫瘍の種類、サイズ、増大傾向の有無に基づいて、治療方針を検討します。

経過観察

  • 対象：EUSなどで「脂肪腫」や「異所性膵」などの良性腫瘍と考えられる場合、またはGISTが疑われるもののサイズが2センチメートル未満で、潰瘍や不整な内部エコーなどの所見（ハイリスク所見）がない場合は、半年から1年ごとの内視鏡検査およびEUSでサイズの変化を確認します。

外科的手術（LECSなど）

  • 対象：GISTが疑われ、サイズが2センチメートル以上の場合、または経過観察中に増大傾向がみられた場合に、切除が検討されます。
  • 方法：胃がんのように広範囲に胃やリンパ節を切除する必要はなく、腫瘍とその周囲の胃壁を局所的に切除する手術が基本です。内視鏡（胃カメラ）と腹腔鏡（お腹の外からのカメラ）を併用し、胃の変形を抑えながら腫瘍を切除する「内視鏡・腹腔鏡合同手術（LECS：Laparoscopy and Endoscopy Cooperative Surgery）」が広く行われています。

内視鏡的切除（ESD・EFTRなど）

  • 対象：神経内分泌腫瘍（NET）など、粘膜下層の浅い部分にとどまる一部の腫瘍に対して、内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）などによる切除が検討されることがあります。深い層にあるGISTについては、胃に穴が開く（穿孔）リスクがあるため、適応は慎重に判断されます。

薬物療法（分子標的薬）

  • 対象：GISTが肝臓などに転移して手術が難しい場合や、再発リスクが高いと判断された場合には、「イマチニブ」など特定の遺伝子変異に作用する分子標的薬による治療が行われることがあります。

よくある質問（Q&A）

ピロリ菌の除菌をすれば、粘膜下腫瘍は消滅しますか？
消滅しません。過形成性ポリープや胃がんの多くはピロリ菌感染による慢性的な炎症が関係しますが、胃粘膜下腫瘍（GISTや脂肪腫など）はピロリ菌とは無関係に発生します。除菌治療が腫瘍の大きさに影響することはありません。
胃カメラのときに、ポリープのようにその場で切除していただくことはできるでしょうか？
できません。一般的な胃ポリープは表面の粘膜にとどまっているため切除できますが、粘膜下腫瘍は胃の深い筋肉の層に根を持っています。不用意に金属の輪（スネア）で縛り取ろうとすると、胃の壁全体を切除してしまい、穴が開く（穿孔）リスクがあります。切除にはLECSなどの外科的な環境が必要です。
「2センチ未満なので様子を見ましょう」と言われましたが、がん化しないか不安です。
GISTは2センチメートル未満であっても悪性のポテンシャルを持つことがありますが、小さな段階で転移する確率は低いことが報告されています。すぐに手術を行うのではなく、定期的にサイズを確認し、変化があった場合に切除を検討する方針（サーベイランス）が、国際的なガイドラインでも考え方の一つとされています。

受診の目安

胃粘膜下腫瘍は初期には無症状であるため、40歳を超えたら、症状がなくても定期的な胃カメラを受けることが、確認の機会になります。

  • 便が真っ黒（タール状）になった場合
  • 血を吐いた場合
  • ふらふらしてめまいがする場合

これらは腫瘍からの出血や、他の胃の病変が関係している可能性があります。以前に粘膜下腫瘍を指摘されている方で、「少し食べただけで胃が張って苦しい」といった症状が出てきた場合は、腫瘍のサイズが変化している可能性も考えられます。これらの症状がある場合は、消化器内科で超音波内視鏡などによる確認をご検討ください。

当院は東新宿駅徒歩30秒・新宿三丁目駅徒歩8分と、新宿エリアからアクセスしやすい立地です。症状や検査結果に応じて内視鏡検査をはじめとする各種検査をご提案し、必要に応じて連携する基幹病院へのご紹介にも対応しています。気になる症状がある方はお気軽にご相談ください。